Formulaire de candidature (À remplir avant le 1er mars 2012)
  1. Structure(*)
    Référent au sein de la structure pour le projet :
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  3. Nom(*)
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  4. Prénom(*)
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  5. Téléphone
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  6. Téléphone portable
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  7. E-mail(*)
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  8. Adresse
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  9. Ville
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  10. Code postal
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  11. Présentation du groupe de jeunes si déjà constitué ou envisagé (nombre, âge) :
  12. Saisissez votre texte de présentation :(*)
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  13. Thème de l’addiction traitée si déjà envisagé :
    Please let us know your message.
  14. Veuillez saisir le code :
    Veuillez saisir le code :
      (Rafraîchir)INVALIDINPUT
  15. En cliquant sur envoyer, j'ai lu et j'accepte le règlement du concours :

Ciné Addict, Les Rencontres Audiovisuelles
18 rue Gosselet, BP 1295, 59014 Lille Cedex, France
Tél. : + 33 (0)3 20 53 24 84 Mail : contact(at)cine-addict.org

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